Симптомы поражения мозжечка

Многогранные функции мозжечка можно систематизировать следующим образом:
1) поддержание равновесия и стабилизация центра тяжести;
2) антигравитационная функция;
3) поддержание тонуса мышц;
4) координация и синхронизация (синергия) движений, определение оптимальной меры иннервации и гашение силы инерции;
5) вегетативная регуляция.
При поражении мозжечка возможно клиническое выявление довольно большого количества разнообразных двигательных расстройств.
Мозжечковая атаксия. Клинически выделяют несколько вариантов атаксии: 1) заднестолбовая (сенситивная); 2) вестибулярная; 3) лобная (височная); 4) функциональная; 5) мозжечковая.

Заднестолбовая атаксия возникает вследствие на¬рушения проприоцептивной афферентации (поражение задних канатиков). Клинически определяется нарушение суставно-мы-шечного чувства. При выключении зрения (закрывание глаз, хождение в темноте) атаксия усиливается. Постепенно угасают глубокие рефлексы; при других атаксиях снижения (исчезно-вения) рефлексов обычно не наблюдается. Движения становятся некоординированными. Наиболее закономерно сенситивная атаксия обнаруживается при спинной сухотке (tabes dorsalis), фуникулярном миелозе.
Вестибулярная (лабиринтная) атаксия возникает вследствие нарушения функции лабиринтов. Ее характеризуют: отклонение в сторону пораженного лабиринта, системное головокружение, которому могут сопутствовать тошнота и рвота, нистагм, снижение слуха.
Лобная (височная) атаксия индуцируется поражением коры и корково-мостомозжечковых путей. Клинически прояв¬ляется нарушением стояния и ходьбы (астазия — абазия), отклонением в сторону, противоположную очагу, доминирова¬нием гемиатаксии и сопровождается другими признаками лобного синдрома. Весьма примечательно остроумное замеча¬ние Ж.Барре: «лобная атаксия не есть ни лобная, ни атаксия».
Функциональная (истерическая) атаксия в своем генезе не имеет органической основы, поэтому в неврологи¬ческом статусе симптомы очагового поражения нервной системы отсутствуют, зато обнаруживаются признаки, свой¬ственные функциональному заболеванию (наличие психогении, непостоянство и изменчивость клинических проявлений, усиление последних в присутствии «аудитории» и т. д.).
Патогенетическая сущность мозжечковой атаксии заклю¬чается в нарушении реципрокной иннервации (сокращение мышц, выполняющих движение, и синергистов, расслабление мышц-антагонистов). Запаздывание импульса к работающей мышце, поступление избыточного или недостаточного по интенсивности импульса проявляется нарушением координа¬ции движений. Мозжечковые расстройства выявляются только при выполнении движений (напряжении мышц); в покое патологические проявления отсутствуют.

Выделяют два варианта мозжечковой атаксии: статическую (статико-локомоторную) и динамическую.
Статическую атаксию связывают с поражением старой и древней частей мозжечка. Она проявляется расстрой¬ствами стояния и ходьбы, асинергиями.
Сохранение вертикального положения — многофункцио¬нальный моторный акт. Во-первых, сохранение такого поло¬жения (сопротивление силе тяжести) предполагает превращение подвижной в суставах конечности в «ригидную колонну», т. е. поддержание тонуса опоры. Во-вторых, стояние не является положением покоя; сохранение вертикального положения — это постоянное нарушение центра тяжести и его непрерывное восстановление (статические реакции). В-третьих, при угрозе падения появляются реакции равновесия (реакции статической адаптации — «реакция колонны», «реакция упора», «реакция прьгжка»): нарушение оптимального положения влечет за собой адаптивные изменения тонуса мышц для сохранения равно¬весия. При ходьбе к работе мускулатуры, противодействующей силе тяжести, и механизмов сохранения равновесия добавля¬ются фазная координация движений (сгибатели — разгибатели) и поддержание направления ходьбы.
Устойчивость проверяют в позе Ромберга (стоять с закрытыми глазами и сдвинутыми стопами) и усложненной (сенсибилизированной) позе Ромберга (глаза закрыты, стопы одна перед другой на одной линии). Положительный симптом Ромберга — пошатывание в этой позе, отклонение в сторону поражения.

Для выявления расстройств походки исследуют ходьбу с открытыми глазами, с закрытыми глазами, с постановкой стоп друг перед другом на одной линии («ходьба танцора»), проверяют фланговую походку. При поражении мозжечка наблюдается «пьяная» походка. Особенно трудно выполнять повороты, быструю остановку по команде.
К характерным признакам поражения мозжечковой системы относятся асинергии (асинергия — нарушение синхронизации отдельных простых движений, составляющих цепь единого сложного координированного движения). Для выявления асин¬ергии используют ряд методических приемов.
Асинергия Бабинского: из положения лежа на спине со скрещенными руками на груди предлагается сесть в постели. На стороне поражения наблюдается поднимание нижней конечности (при двустороннем поражении поднимаются обе конечности).
Другой вариант асинергии Бабинского: в норме при наклоне назад (или легком толчке в грудь) для удержания равновесия человек сгибает ноги в коленных суставах; при поражении мозжечка легкий толчок в грудь или попытка наклониться назад приводит к падению назад (синергичное сгибание в коленных суставах отсутствует).
Проба Ожеховского: стоя (сидя) своими ладонями вытя¬нутых рук пациент с силой надавливает на ладони врача. Если врач внезапно убирает свои ладони, пациент резко наклоняется вниз или падает.
Асинергию проксимальных отделов рук проверяют с помощью пробы Стюарта — Холмса (симптом отсутствия «обратного толчка»): пациент с силой сгибает в локтевом суставе верхнюю конечность, а врач препятствует этому движению. При внезапном прекращении действий врача пациент с силой ударяет себя в грудь (в лицо); в норме быстрое включение антагонистов предотвращает удар.
Динамическая атаксия возникает преимущественно при поражении полушарий мозжечка и выявляется в конеч¬ностях при использовании различных тестов. Пальценосовая проба и пальцемолоточковая проба Оппенгейма позволяют выявлять промахивание, интенционный тремор (тремор на¬пряжения). По мере приближения к цели тремор возрастает, в покое — отсутствует. Атаксию в ногах выявляют с исполь¬зованием гшточно-коленной пробы.

При поражении мозжечка движения становятся несоразмер¬ными, избыточными, т. е. развивается дисметрия (гиперметрия).
Гиперметрия относительно легко обнаруживается при выполнении любых движений, в том числе при выполнении иальценосовой (избыточное отведение руки назад) и пяточно-коленной (избыточное поднимание ноги) проб, пронаторной пробы (вытянутые руки с ладонями вверх; по команде следует быстро повернуть кисти ладонями вниз; на стороне поражения Наблюдается избыточная пронация). Проба с молоточком АХ.Панова: быстро поочередно касаться I и II пальцами кисти резинки и узкой части молоточка. Обнаруживаются дисметрия, атаксия, элементы адиадохокинеза.
При захватывании предмета больной несоразмерно широко раздвигает пальцы (симптом Тома — Жюманти). Проба Шиль-дера: руки вытянуты вперед, с закрытыми глазами пациент поднимает одну руку вверх вертикально, затем по команде опускает ее до горизонтального уровня; при поражении мозжечка рука опускается ниже горизонтального уровня (гиперметрия).

Адиадохокинез — нарушение быстрой смены противоположных дви¬жений (быстрая супинация — пронация кистей).
Сохранение определенной позы в покое бывает затрудни¬тельным при мозжечковых поражениях. Если больному предло¬жить держать вытянутыми вперед руки с закрытыми глазами, то вскоре на стороне поражения будет наблюдаться отклонение руки кнаружи (симптом Гоффа — Шильдера).
Поражению мозжечка сопутствуют и другие симптомы. Развивается гипотония мышц (при исследовании лежа; при ходьбе из-за повышения тонуса опоры может складываться впечатление о «спастической» походке). Следствием гипотонии являются маятникообразные рефлексы.
Если атаксия развивается в речевой мускулатуре (артику¬ляционная атаксия), то возникает своеобразная дизартрия (следствие атаксии, а не пареза мышц) — скандированная речь, брадилалия. Почерк становится крупным (мегалография). Обнаруживается нистагм, который иногда рассматривают как проявление интенционного тремора в глазных мышцах.

Для дифференциации приобретенного нистагма от врож¬денного используют следующие диагностические приемы: 1) при взгляде прямо приобретенный нистагм обычно не выявляется, врожденный — обнаруживается (спонтанный ни¬стагм); 2) приобретенный горизонтальный нистагм при взгляде вверх становится вертикальным или исчезает, а врожденный не изменяется (горизонтальный или ротаторный).
Мозжечковым поражениям могут сопутствовать спонтанные асимметрии положения: поворот гомолатеральной стопы кнутри в положении лежа; в вертикальном положении в покое отсутствует сгибание в локтевом суставе и пальцах кисти и др. В церебеллярный симптомокомплекс могут входить гиперкинезы (связи мозжечка с красными ядрами и оливами продолговатого мозга), головокружение (при остром развитии поражения мозжечка). 
При поражении мозжечка может нарушаться определение массы предмета (агравия): предмет представляется легче, чем на самом деле.

Таким образом, основными клиническими признаками расстройств функций мозжечка являются расстройство походки, интенционное дрожание, адиадохокинез, дисметрия, нистагм, скандированная речь, гипотония мышц. Мозжечковая симпто¬матика довольно закономерно обнаруживается при прогрессиру¬ющих дегенерациях мозжечка, рассеянном склерозе, хронических нарушениях мозгового кровообращения, травмах, интоксикациях и т. д. Возможны пороки развития — недоразвитие мозжечка, диффузная гипертрофия мозжечка (болезнь Лермитта - Дюкло).
 
Топическая диагностика поражений мозжечка сложна по следующим причинам:
1) изолированное поражение какой-либо одной ограниченной функциональной зоны мозжечка наблюдается редко;
2) медленно развивающиеся поражения, например доброкачественные опухоли, могут в течение некоторого времени не проявляться клинически либо вызывать лишь некоторые клинические симптомы, поскольку непораженные участки мозжечка способны компенсировать функции пораженных областей;
3) другие структуры головного мозга, по-видимому, также способны компенсировать нарушение мозжечковых функций, хотя при повреждении глубоких мозжечковых ядер вероятность компенсации или восстановления функций невелика.