Иммунная недостаточность, часто болеющие дети и коррекция их иммунитета

Иммунитет является  самым главным элементом устойчивости организма к инфекционным заболеваниям. Таким образом имунная недостаточность (снижение иммунитета) тесно связана со снижением устойчивости к инфекциям. Среди социально значимых инфекций детского возраста лидирует проблема частых острых респираторных заболеваний у детей [1]. Отечественные исследователи считают, что нормальная частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в раннем детстве составляет 3–5 эпизодов в год [2]. Детей, болеющих чаще, выделяют в группу «часто болеющих детей». Утверждается, что частые ОРЗ способствуют снижению функциональной активности иммунитета и срыву компенсаторно-адаптивных механизмов организма [3, 4]. Факторы риска частых ОРЗ чрезвычайно разнообразны [5]. Их делят на эндогенные (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, последствия перинатальной гипоксии, диатезы, энзимопатии, дисбактериозы, очаги хронической инфекции) и экзогенные (интенсивная циркуляция множества респираторных вирусов и бактерий в городской среде, низкий уровень социально-экономического благополучия и культуры, раннее начало посещения детских учреждений, экологические нарушения, нерациональная терапия и т.д.) [6–8]. Указывается, что эти факторы реализуются в частые ОРЗ через снижение иммунологической реактивности организма в целом и локальных механизмов иммунитета [3].

В связи с этим утверждается, что комплекс медицинской реабилитации часто болеющих детей должен включать (помимо рационального режима дня и питания, закаливания, общеукрепляющей и лечебной физкультуры), иммунокорригирующую терапию. Коровина Н.А. и соавт. (2002) предупреждают, что «назначение стимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе», и рекомендуют проводить иммунокоррекцию с учетом ведущей причины предрасположенности к инфекции. В частности, при «лимфатизме» использовать препараты тимуса; врожденную иммунную толерантность корригировать препаратами, подавляющими активность лимфоцитов-супрессоров; при аллергических заболеваниях применять лекарственные средства, активирующие преимущественно Т-супрессоры; недостаточность фагоцитоза лечить препаратами, активирующими фагоцитарные функции нейтрофилов, моноцитов и макрофагов [9]. Подобная точка зрения очень притягательна для педиатров; во всяком случае, к иммунологам постоянно обращаются родители часто болеющих детей, ориентированные педиатрами на поиск «конкретной причины ослабленности иммунитета и прицельной иммунокоррекции».

Таким образом, иммунная недостаточность у детей:

1. Иммунная недостаточность имеет косвенное отношение к проблеме длительно и часто болеющих детей и наблюдается у них при обследовании не более чем в 1,5% случаев. При этом выявляются, главным образом, легкие парциальные или транзиторные формы первичных иммунодефицитных состояний (селективная недостаточность IgA, транзиторная гипогаммаглобулинемия раннего возраста).

2. Главными признаками иммунной недостаточности являются тяжелые, политопные бактериальные (реже грибковые, очень редко – вирусные) инфекции с хроническим течением и отсутствием тенденции к самоизлечению.

3. Частота ОРЗ до 8 раз в год, при их возникновении в раннем возрасте и в период адаптации к детскому коллективу, и отсутствии осложнений, является вариантом нормы. Такие состояния не являются проявлением иммунной недостаточности и не оказывают неблагоприятного воздействия на иммунитет ребенка.

4. У часто болеющих детей могут встречаться разнообразные иммунные нарушения, как правило, нестойкие и хорошо компенсированные другими звеньями иммунитета.

5. Прицельный подбор иммунокорригирующих препаратов на основе клинико-иммунологического обследования часто болеющих детей обычно малореалистичен, и в большинстве случаев выбор препарата производится эмпирически.

6. Мобилизация иммунной сопротивляемости часто болеющих детей, даже если их заболеваемость обусловлена в значительной мере социально-гигиеническими или другими внеиммунными причинами, в некоторых случаях может дать положительный клинический эффект. Именно поэтому иммуномодулирующая терапия остается методом выбора при лечении часто болеющих детей.

7. Иммунологическое обследование этого контингента детей следует проводить, главным образом, для исключения первичной иммунной недостаточности, при которой эмпирическая иммунотерапия может оказаться неэффективной, а «частые ОРЗ» – маской более серьезных заболеваний.

8. От 20 до 40% случаев частых «ринитов» и «бронхитов» у детей связаны с аллергией, то есть диагноз «часто болеющий ребенок» у них ошибочен и должен быть изменен на аллергический ринит и/или бронхиальную астму. Такие дети нуждаются в аллергологическом обследовании и лечении.

9. Нередко направляемые к иммунологу дети с уже «выявленными нарушениями иммунитета» не имеют очевидных клинических признаков повышенной восприимчивости к инфекциям. Ошибочный диагноз, как правило, бывает связан с артефактами или с применением неадекватных, необоснованно зауженных возрастных норм. Иммунокоррекция таким детям не показана; им нужно провести повторное обследование и наблюдать в динамике.

Литература

1. Soderstrom M., Hovelius B., Prellner K. Respiratory tract infections in children with recurrent episodes as preschoolers. Acta Paediatr Scand 1991; 80(6–7):688–95.
2. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
3. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М., Медицина, 1996.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М., 2001.
5. Forssell G., Hakansson A., Mansson N.O. Risk factors for respiratory tract infections in children aged 2–5 years. Scand J Prim Health Care 2001; 19(2): 122–5.
6. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. М., 1994.
7. Rylander R., Megevand Y. Environmental risk factors for respiratory infections. Arch Environ Health. 2000; 55(5): 300–3.
8. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей. М., 2001; 44.
9. Коровина Н.А. Часто и длительно болеющие дети: терминология, патофизиология, терапевтические подходы. Опыт применения рибомунила в российской педиатрической практике (пособие для педиатров). М., 2002; 7–16.
10. Ярцев М.Н., Яковлева К.П. Регистр первичных иммунодефицитных состояний Института иммунологии МЗ РФ. Физиология и патология иммунной системы 2004; 2, 11–9.
11. Ярцев М.Н., Яковлева К.П.Иммунная недостаточность, часто болеющие дети и иммунокоррекция Вопросы современной педиатрии 2005 т4